Guida completa sulla cartella clinica e sulle regole da seguire
La cartella clinica è l’insieme dei documenti sanitari che vengono raccolti durante una degenza e comprende i referti, le attività diagnostico-terapeutiche, le cure infermieristiche e le informazioni cliniche e anagrafiche del paziente.
La Corte di Cassazione, nella sentenza 22694/2005, l’ha definita il “diario dell’intervento medico e dei relativi fatti clinici rilevanti”.
La conservazione delle cartelle cliniche è una materia delicata perché attiene alla sicurezza, all’integrità fisica degli individui e alla tutela della loro privacy ed è pertanto regolamentata da specifiche normative.
La cartella clinica rappresenta un atto pubblico che costituisce a tutti gli effetti una prova: per questo l’importanza di questo documento è molteplice oltre che per il suo valore documentale, anche per quello medico e legale.
Chi è responsabile della cartella clinica?
Il Responsabile della Unità operativa o un suo delegato, prima di consegnare la cartella clinica all’archivio della Direzione Sanitaria, deve esaminarla e apporre il timbro della Unità operativa e firmarla. La Cartella Clinica deve essere depositata in Direzione Sanitaria per l’archiviazione centrale entro quindici giorni successivi alla dimissione.
Al Direttore sanitario, invece, compete il controllo dell’archivio centrale delle cartelle cliniche; sotto la sua responsabilità viene rilasciata agli aventi diritto la copia delle stesse cartelle.
Negli ospedali, dopo che il paziente è stato dimesso, le cartelle cliniche sono conservate negli archivi centrali sotto il controllo del Direttore sanitario. La conservazione della cartella clinica è a tempo indeterminato, sia per fini legali sia per finalità storico-epidemiologiche. Anche i referti sono conservati illimitatamente.
Archiviazione delle cartelle cliniche: la normativa di riferimento
In merito alla conservazione della documentazione sanitaria ci sono tre normative di riferimento:
- L’art. 5 del Decreto Ministeriale 18 febbraio 1982. Stabilisce che la documentazione delle visite di accertamento necessarie per praticare attività sportiva agonistica deve essere conservata per almeno 5 anni.
- La circolare del Ministero della Sanità n.900 del 19 dicembre 1986. Stabilisce che le cartelle cliniche e i referti devono essere conservati per sempre, perché rappresentano documenti ufficiali di fronte al diritto e sono oggetto di ricerca in diversi campi. Le radiografie e il resto dalla documentazione di diagnosi devono invece essere conservati per 20 anni.
- L’art. 4 del Decreto Ministeriale 14 febbraio 1997. L’articolo si riferisce alle condizioni di conservazione e accessibilità da parte del paziente dei documenti radiologici decretando un periodo di conservazione di 10 anni.
Poiché le cartelle cliniche contengono dati personali sono anche soggette alle norme di garanzia di privacy e protezione dei dati come il Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (GDPR).
Cosa accade in caso di smarrimento delle cartella clinica?
L’archiviazione delle cartelle cliniche e quindi l’obbligo di conservarle illimitatamente nel tempo grava (una volta consegnate all’archivio centrale dell’ospedale o della clinica) unicamente sulla struttura.
È quanto ha stabilito la Corte di Cassazione in merito a un ricorso presentato da un cardiochirurgo e alcuni anestesisti contro la sentenza della Corte di appello che li aveva ritenuti responsabili dei danni subiti da un paziente, sottoposto a due interventi correttivi dopo una prima procedura fortemente invasiva, da cui era successivamente sorta una grave infezione che lo aveva condotto al decesso. La vertenza ruotava infatti intorno allo smarrimento della cartella clinica denunciato dalla struttura ospedaliera, mancando la quale, stabiliva la ripartizione della responsabilità in percentuali diverse tra la struttura, il cardiochirurgo e gli anestesisti.
Secondo la Cassazione, invece, l’obbligo di conservazione e archiviazione cartella clinica non può ricadere a carico del medico in termini assoluti. Infatti, il medico esaurisce il proprio obbligo di provvedere alla conservazione della cartella, nel momento in cui la consegna all’archivio centrale, trasferendo la responsabilità sulla struttura sanitaria, che deve conservarla in luoghi appropriati, non soggetti ad alterazioni climatiche e non accessibili ad estranei.
Diritti del paziente: come richiedere la cartella clinica?
Abbiamo visto quindi che la cartella clinica è un atto pubblico, il cui contenuto è assistito da pubblica fede fino a querela di falso. Se l’assistito dovesse riscontrare la non rispondenza tra quanto ha dichiarato ai sanitari e quanto scritto in cartella, è tenuto ad impugnare con querela di falso quanto risulta scritto nel documento.
Durante il percorso verso il risarcimento, noi di Periplo Familiare chiediamo ai nostri assistiti tutti i materiali riguardanti l’errore medico subito, inclusa la cartella clinica.
Ogni paziente ha diritto di ricevere una copia della sua cartella clinica. A tal fine deve rivolgersi alla struttura personalmente o inviando la richiesta tramite posta o fax senza dimenticare di allegare una fotocopia del proprio documento di identità. È anche possibile richiederla telematicamente seguendo la procedura indicata dalla struttura sanitaria.
La direzione sanitaria della struttura pubblica o privata, entro 7 giorni dalla presentazione della richiesta deve mettere a disposizione la cartella clinica, mentre le eventuali integrazioni sono fornite, in ogni caso, entro il termine massimo di 30 giorni dalla presentazione della suddetta richiesta.
Possono formare oggetto di richiesta anche i cd-rom delle radiografie, degli esami diagnostici effettuati, dei referti bioptici o vetrini, degli interventi video registrati.
Il paziente ha diritto di chiedere anche la documentazione non duplicabile, essendo la struttura responsabile del mantenimento ed essendo tenuta a conservare questi materiali per un tempo non superiore ai 10 anni.
La cartella clinica può essere richiesta anche da un soggetto terzo, previa delega. Se il paziente è minorenne, la richiesta è fatta dal genitore o dal tutore; se il paziente è deceduto, la richiesta è fatta dal parente più prossimo.
In entrambi i casi occorre munirsi di dichiarazione sostitutiva di atto notorio.
Le copie conformi della cartella clinica sono soggette a imposta di bollo. È consigliabile controllare il contenuto, verificare se le pagine sono in numero progressivo come dovrebbe essere e accertarsi della presenza di timbri della struttura che l’ha rilasciata.
Omissioni o carenze possono tradursi in un danno nei confronti del paziente e far presupporre una condotta negligente e imprudente da parte dei sanitari. Possono inoltre esserci circostanze di fatto per dimostrare la correlazione tra operato del medico e danno subito dal paziente.
Contattaci per saperne di più.
